Intervju: Dušan Keber, strokovnjak za zdravstvo

Dušan Keber je tako po znanju kot po izkušnjah eden največjih strokovnjakov za zdravstvo in zdravstveno politiko v Sloveniji. Nedavno je izšla zbirka njegovih kolumen z naslovom: »Solidarnost ali pohlep, javno zdravstvo na razpotju«, v katerih piše o vzrokih krize zdravstvenega sistema in možnih izhodih iz nje. Gre za kroniko procesa izčrpavanja javnega zdravstva v Sloveniji. Dušan Keber je tudi aktivist, nosilec idejne zasnove prenove zdravstva, za kakršno se zavzema civilna iniciativa Glas ljudstva.

Dušan Keber je že pri 36 letih postal vodja Klinike Trnovo, pri 43 letih je postal najmlajši redni profesor na ljubljanski Medicinski fakulteti, hkrati pa vodja katedre za interno medicino. Leta 1996 je prevzel mesto strokovnega direktorja Kliničnega centra, javnost pa si ga je najbolj zapomnila kot zdravstvenega ministra v tretji vladi Janeza Drnovška. Je eden od ljudi, ki je imel največji vpliv na ureditev in financiranje slovenskega javnega zdravstva.

Nedavno je izšla vaša knjiga z naslovom »Solidarnost ali pohlep, javno zdravstvo na razpotju«, v kateri je izbor vaših časopisnih kolumen, ki obravnavajo delovanje zdravstvenega sistema in socialne države. Na dobrih 400 straneh zelo dobro argumentirate tezo, da visokokakovostni javni zdravstveni sistem nikoli ni bil cilj odločevalcev. Najbolj osupljiva za bralca je teza, da cilj tudi ni pregledno ločeno delovanje zasebnih klinik, ampak njihovo bogatenje s prečrpavanjem javnega denarja. Ali ni vprašanje: solidarnost ali pohlep, zastavljeno retorično? 

Če vaše vprašanje cilja na to, da je v dilemi med solidarnostjo in pohlepom že zmagal pohlep, ga moram že zaradi tega, da sam sebi ne bi razglasil svojega početja za jalovo, zavrniti. Predvsem pa ga zavračam zato, ker še vedno veliko zdravnikov razume svoj poklic kot poslanstvo, da vselej in povsod pomagajo bolnikom, in ne kot podjetništvo, namenjeno povečevanju osebnega standarda. Škoda je, da ti zdravniki ob razvpiti dejavnosti kolegov, ki se jih v javnosti vleče v isti koš, molčijo. Vseeno verjamem, da bodo prav oni ohranili javno zdravstvo. V prid moji trditvi, da še ni vse izgubljeno, je tudi dejstvo, da je Slovenija skupaj s 193 državami podpisala resolucijo Organizacije združenih narodov, ki si za cilj zastavlja vzpostavitev univerzalnega zdravstvenega varstva. Slej ko prej bo država morala spoznati, da jo sedanja pot vodi proč od tega cilja.    

Vse razprave o tem, kako rešiti domače zdravstvo, so pri nas bolj ali manj enake. Zdravniške organizacije govorijo o prenizkih plačah, zaradi katerih bodo zdravniki odšli v tujino, vi in levo usmerjeni aktivisti govorite o preveliki vlogi zasebnikov. Ljudje pa o tem, kako draga so zdravila in o skorumpiranosti zdravstvenega sistema. Kako so te tri perspektive povezane?

Ključni razlog za sedanjo zdravstveno krizo je naraščajoča privatizacija zdravstva. V javnem zdravstvu prejšnje države zdravniki nismo razmišljali o dobičku in bogatenju. Z novim družbenim redom in spremembo vrednot je med zdravnike namesto pogleda na zdravstvo kot na javno službo vdrla ideja o zdravstvu kot profitni dejavnosti, čemur je v primeru koncesionarjev, ne pa tudi javnih zavodov, zmotno pritrdilo tudi ustavno sodišče. Med zdravniki, ki ostajajo v javnih zavodih, se krepi občutek izkoriščanosti, premajhnega plačila in tudi zavidanje kolegom v zasebni praksi za boljši standard. To je pripeljalo do razrasta pojava zdravnikov, ki si javne dohodke povečujejo z dodatnim delom v zasebnem sektorju in ki jih popularno imenujemo dvoživke. Ti zdravniki z dvojno prakso so prisotni skoraj v vseh državah sveta in povsod jih ocenjujejo kot izrazito škodljiv pojav. Zanje je značilna plenilska miselnost, ker so zaradi lastnih finančnih interesov pripravljeni škoditi lastnim kolegom, bolnikom in tudi ustanovi, v kateri delajo. Po mojem mnenju so dvoživke glavni krivci za današnje krizno stanje v zdravstvu. Zasedajo vse ključne položaje, na katerih se odloča o upravljanju, financiranju in razvoju zdravstva. V njihovem interesu je, da so čakalne vrste dolge, saj le tako lahko izbirajo in preusmerjajo premožnejše bolnike v svojo zasebno prakso in od tam nazaj na zahtevnejše posege v javno ustanovo. Občutek pripadnosti svoji ustanovi je v številnih zavodih izpuhtel, odnosi med zaposlenimi so slabi, krepita se individualizem in tekmovalnost, zanimanje za pedagoško in raziskovalno delo usiha, javni zdravniki pa s stavkami zahtevajo plače, s katerimi bi se približali svojim kolegom v zasebnem sektorju, s čemer bi znatno presegli najvišje plače v javnem sektorju. Predstavljajte si upravljanje bolnišnice, v kateri se polovica zdravnikov v očeh svojih kolegov vsak dan pripravlja za popoldansko profitno delo, druga polovica pa se počuti premalo plačana in izkoriščana. Kako naj se v taki ustanovi dogovorijo, da bodo skrajšali čakalne dobe?  Katastrofalno je, da država ves čas svojega obstoja ne poseže v te nemogoče razmere in s tem dopušča, da se kaotično razgrajuje javni sistem v korist zasebnega. Da ne bo pomote: zasebni izvajalci delujejo po podjetniških načelih; zahtevajo donos, ki znaša vsaj dvajset odstotkov. Zato niso rešitev: ob enaki količini denarja opravijo manj storitev ali pa so te zaradi zniževanja  stroškov manj kakovostne.   

V Sloveniji se radi zgražamo nad nemoralo »dvoživk«, ki jih omenjate. Toda pri tem pozabljamo, da je problem v sistemu, ki zdravnike, zaposlene v javnih bolnišnicah, dobesedno sili k delu drugje. Javne bolnišnice imajo zvezane roke pri nagrajevanju zaposlenih. Četudi bi ti želeli delati več, v javnih zavodih ne morejo. Kako spremeniti javni zdravstveni sistem, da bi bili zdravniki v javnem zdravstvenem sistemu zadovoljni in »učinkoviti«?

Javni zdravniki so na vrhu plačne lestvice v javnem sektorju. Res pa je, da niso nagrajevani po delu in da uravnilovka med njimi – oziroma razlike, ki so vezane samo na leta dela – demotivira najboljše in najbolj produktivne. Ob vsem tem sedanje financiranje in davčna razpuščenost dovoljujeta, da zasebniki iz javnih sredstev zaslužijo vsaj dvakrat več kot javni zdravniki. Zaslužki v javnih zavodih zdravnikom ne omogočajo, da bi postali lastniki razkošnih bivališč in jaht; žal pa je ta duh že ušel iz steklenice: vsaj člani Fidesa menijo, da jim pripada višji položaj nad preostalo družbo. Rešitev je potrebno iskati v obeh delih zdravstva: v javnem je potrebno uvesti variabilni del plače, ki bo nagrajeval več dela in boljše delo, zasebni sektor pa je potrebno odstaviti od pipe javnega financiranja in odpraviti možnosti davčnih »optimizacij«. 

Izčrpavanje javnih bolnišnic želi sedanja vlada rešiti z regulacijo dela zdravnikov. Omenja se možnost prepovedi »dvoživkarstva«. A hkrati se zdi, da na ministrstvu želijo iz javne blagajne zasebnikom za storitve, ki jih ti opravljajo ceneje, plačevati po enaki ceni kot javnim bolnišnicam? Zdi se, da na ta način subvencionira storitve zasebnikov in jim pomaga ustvarjati profit?

Dvoživkarstvo poznajo v večini držav po vsem svetu in povsod se je izkazalo za škodljivo, vendar zdravniki kot zelo vplivna družbena skupina preprečujejo njihovo ukinitev. Med bogatimi državami je prepovedano samo v Kanadi in – zanimivo – tudi v ZDA, vendar tam iz obratnega razloga: predstavljajo namreč nelojalno konkurenco pravim zasebnim zdravnikom, ki ne parazitirajo na javnih sredstvih. Edinole v najrevnejših državah je skoraj neizogibno, ker rešuje standard zdravnikov, ki bi sicer pobegnili v bogatejše države. Pri nas take bojazni kljub grožnjam sindikata Fides in zdravniške zbornice ni. Res pa je, da bi prepoved dvoživkarstva čez noč zahtevala veliko poguma oblasti in bi bila zaradi političnih preigravanj težko izvedljiva. Možno pa ga je z vrsto ukrepov takoj močno omejiti. Strinjam se tudi z drugačnimi cenami za zasebni sektor na račun tega, da dvoživke zasebnih izvajalcev ne obremenjujejo s svojimi »socialnimi« izdatki. Še mnogo bolje pa bi bilo, če bi zdravstvena blagajna zasebnim delodajalcem plačevala samo storitve tistih zdravnikov, ki so pri njih redno zaposleni.  

V svojih kolumnah večkrat poudarjate, da morajo javne bolnišnice opravljati vse, tudi najdražje in najzahtevnejše posege. Nasprotno pa zasebne klinike same izbirajo, katere storitve bodo opravile in katerih ne. Ni jim treba zagotavljati neprekinjenega zdravstvenega varstva, urgence, vseh preiskav in drugih storitev, ki jih javne bolnišnice morajo. Govorite o pobiranju smetane, ko se na zgoraj opisani način ustvarjajo visoki dobički, gre tudi za zdravnike iz javnega sektorja, ki jim v žep mesečno kapnejo tudi petmestni zneski.

V strokovnem smislu je prav, da se zasebne ustanove ne lotevajo zahtevnih bolnikov, saj za tako obravnavo – vsaj slovenske zasebne ustanove – nimajo kadrov, opreme in ustreznih podpornih dejavnosti. Ni namreč dovolj, da v zasebni bolnišnici dela najboljši kirurg iz terciarne ustanove, za uspešno operacijo potrebuje tudi vse drugo, kar sem naštel. Seveda bi moral to upoštevati Zavod za zdravstveno varstvo Slovenije pri določanju cen storitev. Enostavni posegi so namreč precenjeni, cene nekaterih diagnostičnih storitev se ne spreminjajo deset let, čeprav so se stroški v tem času znižali. V tem ribniku lahko ribarijo samo zasebne ustanove, medtem ko javne ustanove bolnikov ne morejo izbirati. Ni težko dokazati, da stroški obravnave najtežjih bolnikov, ki med zdravljenjem lahko doživijo številne zaplete, bistveno presegajo plačilo ZZZS. 

V Italiji so zdravniki »dvoživke« prepovedani. Francoska državna zavarovalnica javnim bolnišnicam za operacije in posege plačuje v povprečju do 25 odstotkov več kot zasebnikom, za katere veljajo tudi posebna pravila. Svojih storitev ne smejo podražiti, sprejemati pa morajo vse bolnike. Tudi na Danskem so cene zdravstvenih in diagnostičnih storitev pogosto nižje kot za javne bolnišnice. Zakaj se torej Slovenija ne zgleduje po teh državah?

Zgledov je še več. V Angliji je delo v dvojni praksi dovoljeno samo starejšim konzultantom, ki jih je kakšnih deset odstotkov vseh zdravnikov. V vsej Evropski uniji velja, da skupni čas dela v obeh sektorjih ne sme presegati 48 ur tedensko. V Italiji zdravniki dvoživke, ki vendarle obstajajo, ne morejo kandidirati za vodstvene položaje v javnem zdravstvu. Ponekod dobijo zdravniki, ki delajo samo v javnem sistemu, na račun konkurenčne klavzule poseben dodatek k plači. Sprašujete, zakaj se Slovenija ne zgleduje po teh primerih? Mika me, da bi sedaj jaz vaše vprašanje razglasil za retorično. Zato, ker vse centre odločanja v zdravstvu zasedajo zdravniki dvoživke in ti seveda ne bodo odločali v svojo škodo. 

Kako komentirate zahteve sindikata Fides? Zasledil sem podatek, da so se samo letos plače zdravnikov v povprečju zvišale za skoraj 17 odstotkov oziroma 683 evrov bruto. Najbolje plačani na mesec prejmejo tudi po 1.000 evrov višje zneske.

Zahteve Fidesa se opirajo na dogovor, ki ga je v imenu vlade pred dobrim letom podpisal minister dvoživka Danijel Bešič Loredan. Res je, da je potrebno dogovore spoštovati, ampak kaj storiti, če jih ni mogoče izvršiti? Kaj storiti, ko otroku nepremišljeno obljubimo luno z neba? Loredan je zdravnikom obljubil plače, ki bi krepko presegle plače najvišjih državnih uslužbencev in povsem porušile razmerja plač v javnem sektorju. Po nekaterih izračunih bi za novo ravnotežje potrebovali vsaj milijardo evrov, ki pa je državni proračun nima. Za kaj takega bi bilo potrebno zvišati davke, ki pa jim nasprotujejo tako državljani kot tudi zdravniki in gospodarstvo. Vlada bi se morala Fidesu opravičiti in preklicati dogovor, Fides pa bi moral uvideti, da se je znašel v položaju cepetajočega otroka, ki ne more v nedogled izsiljevati. Strinjam se z vladnim stališčem, da je morebitna nesorazmerja med plačami potrebno reševati v okviru obstoječih sredstev in kolektivnega dogovarjanja. 

So zdravniki zaradi omenjenega povišanja plač manj delali popoldan pri zasebnikih? Ali niso višje plače način, kako omejiti odhajanje zdravnikov v bolje plačane zasebne klinike?

To ni zadostna spodbuda, če zvišanja plač ne spremljajo tudi drugi ukrepi. Višje plače se namreč vgradijo v cene (glavarino, storitve), ki veljajo tudi za zasebne izvajalce javnih storitev. Boljše plačilo v obeh sektorjih pretoka javnih zdravnikov v zasebno dejavnost ne bo zavrlo, kvečjemu ga bo okrepilo. Če verjamemo v učinkovanje finančnih spodbud, bi jih morali selektivno podeliti samo javnim izvajalcem. 

Zakaj zdravniki ne stavkajo za boljše razmere v zdravstvu, za medicinske sestre in druge zaposlene v zdravstvu, saj gre za osnovno solidarnost?

Zdravniki vedo, da pridruževanje zahtevam vseh zdravstvenih delavcev, kaj šele zahtevam vsega javnega sektorja, zanje ni dobro, saj v takih okoliščinah zase ne bi mogli zahtevati bistveno več, kot bi dobili drugi. Fides želi pospešeno in ločeno od drugih delavcev v javnem sektorju doseči zase čim višje plače. Že več kot dvajset let si prizadeva, da bi izstopil iz preostalega javnega sektorja, kar pomeni, da se želi odmakniti tudi od lastnih sodelavcev, med katerimi mnogi ne dosegajo niti minimalne plače. Sebičnost je v kapitalizmu pozitivna vrednota, solidarnost pa je relikt preteklosti.   

Največja slabost slovenskega javnega zdravstva so nedopustno dolge čakalne dobe, predvsem so kritične tiste na prve preglede. V zadnjem letu dni se je storilnost zdravstvenega sistema še zmanjšala, čeprav je bivši minister dal 200 milijonov evrov v sistem. Zakaj že leta nikakor ne uspejo skrajšati čakalnih dob na preglede?

Kot sem pojasnil v prejšnjih odgovorih, so čakalne dobe potrebne zdravnikom v zasebni dejavnosti, saj jim čakajoči bolniki predstavljajo vir dohodka. Čeprav se je število zdravnikov v zadnjih desetih letih povečalo za trideset odstotkov, so se čakalne dobe še podaljšale. Zanimivo pa je, da je to podaljševanje od leta do leta pravzaprav počasno. To pomeni, da zdravniki vsako leto obravnavajo približno enako število bolnikov, kolikor se jih v tem letu zateče v zdravstveni sistem (sicer bi se število čakajočih drastično povečevalo), stalno pa ostaja »rep« čakajočih, v katerem letošnji bolniki zamenjajo lanske. Z »udarniško« akcijo, ki bi trajala nekaj mesecev, bi zdravniki lahko čakalne dobe praktično odpravili in nato nadaljevali s prejšnjo manjšo storilnostjo. Vendar tega ne storijo. Celo na posameznih oddelkih tega ne poskušajo storiti, kot so to nedavno storili zdravniki v neki bolnišnici v Srbiji.  Z novim denarjem ministra Loredana se je povečal obseg dela v zasebnem sektorju, ne pa v javnem. Krivdo za to nosi tudi rigiden način nagrajevanja. Plače se sicer višajo, vendar se višajo vsem zdravnikom enako in prostora za variabilno nagrajevanje je zelo malo in je nezadostno. Zdravniki si znajo izračunati, da je zanje še vedno bolje, da dodatno delajo v zasebnem sektorju. 

Kaj bi bili ključni elementi zdravstvene reforme, da bi dobili dobro javno zdravstvo, o katerem pišete v kolumnah?

Vdor miselnosti, da je zdravstveno varstvo dejavnost, v kateri je mogoče ustvarjati dobiček, in s strani države dopuščanje razmer, ki to omogočajo, je po mojem mnenju ključni problem slovenskega javnega zdravstva, »mati« velike večine drugih problemov ali vsaj razlog njihovega počasnega in neučinkovitega razreševanja. Reforma s številnimi majhnimi koraki, ki so v  zadnjem času postali geslo naše zdravstvene politike, prinaša ukrepe, ki se privatizacije ne dotaknejo ali jo celo pospešujejo. Razlog za to je že omenjena vodstvena vloga zdravnikov z dvojno prakso v vseh centrih odločanja, ki te ukrepe udejanjajo. Zato je prvi in zelo nujen ukrep zakonsko podkrepljena kadrovska in finančna ločitev javnega in zasebnega sektorja. Zdravniki in drugi zdravstveni delavci v javnih zavodih morajo dobiti jasno sporočilo, da delajo v neprofitnem zdravstvenem sistemu in da je trden namen države, da bo vzpostavila univerzalno zdravstveno varstvo. Na načine, ki sem jih že omenil, je potrebno omejiti dejavnost zdravnikov z dvojno prakso, poleg tega pa zasebnega dela ne bi smeli opravljati kot samostojni podjetniki (kar se te dni očita kot nedopustno enemu od ustavnih sodnikov), temveč v davčno bolj transparentnih oblikah.  

Naslednja naloga je odstranitev države od odločujočega vpletanja v vodenje javnih zavodov, preostane naj ji le vloga regulatorja. Masa za osebne dohodke naj izvira iz opravljenega in plačanega dela, uprava zavoda pa naj sama odloča o variabilnem nagrajevanju po delovnih rezultatih. Predstavljajte si javno bolnišnico z visoko stopnjo avtonomije pri upravljanju in mikroregulaciji dohodkov svojih zaposlenih, obenem pa razbremenjeno notranjega razkola med javnimi zdravniki in dvoživkami, pa tudi socialnega prepada med dobro plačanimi zdravniki in sodelavci, ki životarijo v coni revščine! Domišljam si, da v taki ustanovi lahko znova zavlada duh povezanega kolektiva, zavezanega skrbi za bolnike in višji storilnosti. Prepričan sem, da bi taka ustanova znala sama poskrbeti za učinkovito upravljanje in skrajševanje čakalnih dob, enako dobro kot to v svojih zasebnih ustanovah počnejo zdravniki zasebniki. Seveda pa ne podcenjujem krepitve znanja upravljanja in uvajanja kadra, izobraženega v zdravstvenem menedžmentu.   

V okoliščinah, ki bodo omogočile, da se obnovi kolektivni duh zdravstvenih delavcev, bo država lažje in z boljšimi rezultati poskrbela za ukrepe, ki so njena naloga: povečanje obsega javnega financiranja zdravstva; odprava regresivnega, to je krivičnega zbiranja denarja za zdravstvo, ciljano zvišanje števila zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev ter njihova ustrezna geografska razporeditev (zdravstvena mreža); natančnejše planiranje zdravstvenih potreb in iz njih izvirajoča košarica pravic. In pa seveda spopad s korupcijo, ki mora zajeti vse družbene segmente. 

Simon Smole